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Bulletin d’adhésion
A l’Association Univers Santé Solidarité (USS) et à la Coopérative USS
38 rue des Mathurins – 75008 Paris

Association soumise à la loi du 1er juillet 1901 et au décret du1 er  août 1901
Récépissé de Déclaration de CREATION de l'association n° W751241127

Name & surname:

Company:  
Date of birth      

City:

Country:  
Email: Tel:
 

Yes, I want to be member ONG USS: oui

Yes, I want to be member ONG USAA: oui

Yes, I want to be member COOP USS: oui

  • Membre (150 €)
Explain your intentions and needs
Membre Actif (100 €)
  • Membre Bienfaiteur
  • Donateur


Je déclare par la présente souhaiter devenir Membre de l’association USS A ce titre, je déclare reconnaître l’objet de l’association, et en avoir accepté les statuts ainsi que le règlement intérieur qui sont mis à ma disposition dans les locaux de l’association.
J’ai pris bonne note des droits et des devoirs des membres de l’association et accepte de verser ma cotisation due pour l’année 2017 – 2018.
Je fournis pour mon inscription les documents suivants :
- copie CNI (ou par mail)
- photo (ou par mail)
Le montant de la cotisation est selon mon choix

 

RELEVE RIB / IBAN de l'Association Univers Santé Solidarité

RIB

code banque 

code agence

Numéro de compte

clé

 

30004

00760

00010325685

92

IBAN :

FR7630004007600001032568592

BIC

BNPAFRPPXXX


Fait à le
Signature (faire précéder de la mention « lu et approuvé » Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion.
Conformément à la loi «Informatique et Libertés » du 6 juillet 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Pour l’exercer adressez-vous au secrétariat de l’association.

 

* Contribution as a Founding Member is: 50 € . Member is 100 €
* Contribution as a Member is: 250 € . Member is 350 €
* Private or Public Partner Contribution as a Founding Member is: 350 € . Member is 500 €